Form Survei Kepuasan Masyarakat

Penilaian Layanan Disarpus Wonogiri

Isi sesuai pengalaman Saudara saat menerima layanan. Nama responden wajib diisi. Data lainnya digunakan untuk rekap evaluasi layanan.

1

Data Layanan

Pilih layanan yang baru saja Saudara terima.

2

Identitas Responden

Nama responden wajib diisi. Kontak dan data karakteristik lain dapat dikosongkan.

3

Penilaian Unsur Layanan

Pilih nilai 1 sampai 4 untuk setiap unsur. Semua unsur wajib diisi.

1 Tidak Baik 2 Kurang Baik 3 Baik 4 Sangat Baik
U1 · Persyaratan Kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis layanan.
U2 · Sistem, Mekanisme dan Prosedur Kemudahan sistem, mekanisme, dan prosedur layanan.
U3 · Waktu Penyelesaian Kecepatan waktu penyelesaian layanan.
U4 · Biaya/Tarif Kewajaran biaya/tarif pelayanan.
U5 · Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan Kesesuaian produk layanan yang diterima.
U6 · Kompetensi Pelaksana Kompetensi atau kemampuan petugas layanan.
U7 · Perilaku Pelaksana Kesopanan dan keramahan perilaku petugas.
U8 · Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan Penanganan pengaduan, saran, dan masukan.
U9 · Sarana dan Prasarana Kualitas sarana dan prasarana layanan.
4

Saran dan Masukan

Tulis saran singkat agar layanan dapat diperbaiki.

Kembali